SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH
Yang bertanda tangan di
bawah ini : Ahmadi Jenis kelamin
laki-laki, umur 36 tahun , Agama Islam,WNI, Pekerjaan Pegawai Swasta, No. KTP. 10.2008/1.146/8300/2008
Alamat Dusun Pelita RT. 21 Margahayu
Penduduk kelurahan / Desa : Jonggon A
Kecamatan : Loa
Kulu
Daerah Tigkat II/Kotamadya : Kutai Kartanegar
Daerah Tingkat I : Kalimantan Timur
Luas Tanah : 10.000
m2
Surat Sertifikat / SPPT : Tanggal : 08 May 1991
No. : M 1165
Panjang : 100 m2
Lebar :
100 m2
Asal usul tanah : Pembukaan lahan untuk berladang
tahun 1991
Utara dengan perwatasan : Kav. 476
Barat : TN
Timur : Kav. 478
Selatan : Kav. 471
Dengan ini menyatakan
dihadapan Camat Loa Kulu (Drs. Edy Supriani)
Dengan disaksikan oleh 1. Suprapto, S.Sos (Kasi
Pemerintahan kantor Camat Loa Kulu)
Dan
2. Mulyadi, (Kepala
Desa Jonggon Margahayu)
a). Dengan ini melepaskan segala haknya atas tanah yang tersebut di atas
beserta semua tanam tumbuh yang terdapat di atasnya dengan menerima ganti
kerugian sebesar : Rp. 9.000.000,- (Sembilan
Juta Rupiah) yaitu harga borongan dari nilai tanah dan tanam tumbuh dan
lain-lain diatasnya, sekaligus sebagai bukti pembayaran syah, dari : Ramayani
Darwis
b) 1. Menanggung bahwa tanah tersebut diatas adalah bebas dari
hutang-piutang atau hipotik , dan beban-beban lain, demikian pula
tunggakan-tunggakan pajak perponding dan denda-denda itu mungkin masih ada
diatas tanah tersebut pada waktu haknya dilepaskan adalah tetap menjadi
tanggungan dan akan dibayar olehnya Nama Ahmadi. (Pihak yang melepaskan hak
atas tanah tersebut)
2. Jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun yang bersangkutan
dengan hak yang dilepaskan itu maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab
sepenuhnya dari pihak yang melepaskan hak dan tidak melibatkan pihak
pemerintah.
c) Menyerahkan dengan ini semua
surat-surat yang berhubungan dengan tanah tersebut kepada : PT. Multi Harapan
Utama (Pihak yang menerima pelepasan hak atas tanah tersebut)
d) Hak tersebut di atas dilepaskan
dengan maksud agar supaya tanah itu yang kini telah tanah Negara, diberikan
oleh pemerintah kepada : Ramayani Darwis (Pihak yang menerima
pelepasan hak atas tanah tersebut diatas), dengan hak yang sesuai dengan
peraturan perundang undangan yang berlaku)
Loa
Ipuh Darat, 01 Desember 2009
Mengetahui dan setuju : 1. Pihak
yang melepaskan hak,
Ramayani Darwis Ahmadi
(Pihak untuk siapa hak itu
dilepaskan)……
2.
Saksi-saksi
1. Kasi Pemerintahan Kec. Loa Kulu
( Suprapto.)
NIP. .......
2. Kepala Desa Jonggon Margahayu
( Mulyadi.)
Mengetahui dan dengan catatan bahwa Surat Keterangan
Melepaskan Hak ini sudah dibacakan dan diterangkan isinya kepada pihak yang
melepaskan dan untuk siapa hak itu dilepaskan serta saksi-saksi dalam bahasa
yang dimengerti oleh mereka itu, lalu dibubuhi tanda tangan oleh mereka
masing-masing.
Tanggal :
Nomor :
CAMAT TENGGARONG
Tidak ada komentar:
Posting Komentar